重慶高新區(qū)管委會
關(guān)于印發(fā)重慶高新區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則的通知
渝高新發(fā)〔2023〕26號
各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，管委會各部門、各直屬企事業(yè)單位，市駐高新區(qū)部門，有關(guān)單位：
《重慶高新區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》已經(jīng)重慶高新區(qū)管委會2023年第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
（此件公開發(fā)布）
重慶高新區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和
救助制度實施細則
第一章 總則
第一條 為認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）文件精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合重慶高新區(qū)實際，制定本實施細則。
第二條 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
第二章 救助對象范圍
第三條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。
第四條 在重慶高新區(qū)參加重慶市基本醫(yī)療保險的以下困難群眾納入重慶高新區(qū)醫(yī)療救助范圍：
（一）低保對象；
（二）特困人員；
（三）低保邊緣家庭成員；
（四）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱易返貧致貧人口）；
（五）不符合上述救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）；
（六）按照《重慶高新區(qū)管委會關(guān)于切實做好醫(yī)療救助工作的通知》（渝高新發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定的其他困難人員。
第三章 醫(yī)療救助方式和標準
第五條 救助對象依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的救助對象，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。
第六條 確保救助對象應(yīng)保盡保。按照救助對象認定地資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的救助對象給予分類資助。
（一）低保對象參加居民醫(yī)保一檔按照個人繳費部分的90%給予資助；
（二）特困人員、因病致貧重病患者參加居民醫(yī)保一檔個人繳費部分給予全額資助；
（三）返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保一檔按照個人繳費部分的70%給予資助。
（四）以上救助對象（除城鄉(xiāng)孤兒外）自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。
第七條 救助保障范圍
（一）堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療的費用。
（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。
（三）基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。
第八條 促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，低保對象、特困人員和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線；按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療負擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。
第九條 合理確定醫(yī)療救助水平，加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔(dān)。
（一）特殊疾病醫(yī)療救助
救助對象患特殊疾病，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生住院費用或門診治療費用的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標準，按比例給予救助。低保對象按照80%的比例救助，特困人員按照90%的比例救助，返貧致貧人口按70%的比例救助，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按照65%的比例救助，易返貧致貧人口按照60%的比例救助。年度救助限額（含住院和門診）為10萬元/人。特殊疾病病種根據(jù)全市統(tǒng)一政策規(guī)定動態(tài)調(diào)整。
（二）大額住院醫(yī)療救助
救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，低保對象按照80%的比例救助，特困人員按照90%的比例救助，返貧致貧人口按70%的比例救助，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按照65%的比例救助，易返貧致貧人口按照60%的比例救助。年度救助限額為6萬元/人。
（三）傾斜救助
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人口、因病致貧重病患者，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度就醫(yī)政策范圍內(nèi)自付費用累計超過我市上年度防止返貧監(jiān)測標準（含）50%的部分，按照70%的比例救助。年度救助限額為2萬元/人。
第四章 建立長效機制
第十條 強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預(yù)警機制，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。
第十一條 依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人口和因病致貧重病患者直接獲得醫(yī)療救助。救助對象有多重身份的，由經(jīng)辦機構(gòu)按照就高原則確定唯一救助類別。
第十二條 加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，簡化申請、審核、救助金給付流程。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔(dān)情況合理確定。
第五章 引導(dǎo)社會力量參與救助保障
第十三條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。
第十四條 支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。探索落實罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。探索建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
第十五條 支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助。
第十六條 支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
第六章 優(yōu)化醫(yī)療救助服務(wù)
第十七條 根據(jù)醫(yī)療救助服務(wù)事項清單，嚴格按照醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，推進政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設(shè)，提升惠民便民服務(wù)能力。
第十八條 推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。做好救助人員資助參保和待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
第十九條 加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
第二十條 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在重慶高新區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。
第二十一條 做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助對象認定地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
第二十二條 完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療救助與定點基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)同步定點，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。
第七章 組織保障
第二十三條 加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門、鎮(zhèn)街要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務(wù)，強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。
第二十四條 加強部門協(xié)同。加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各部門按職責(zé)做好申請受理、對象認定、分辦轉(zhuǎn)辦、信息共享及結(jié)果反饋等工作。
第二十五條 加強基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善募捐、彩票公益金和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。
第二十六條 加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負責(zé)醫(yī)療救助工作，做好相應(yīng)保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。
第八章 附則
第二十七條 原有相關(guān)政策與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。本實施細則未明確的醫(yī)療救助政策，按照《重慶高新區(qū)管委會關(guān)于切實做好醫(yī)療救助工作的通知》（渝高新發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 重慶高新區(qū)醫(yī)療救助相關(guān)政策根據(jù)國家及重慶市有關(guān)政策、基金承受能力和實際運行情況適時調(diào)整。
第二十九條 本實施細則自印發(fā)之日起30日后實施。
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